В Кормиловский районный суд Омской области, 646970, Омская область, р.п. Кормиловка, ул. Ленина, д.1

Дело N _____________________________

Заявитель: ____________________________

(Ф.И.О. или наименование, идентификатор гражданина); адрес или место жительства (пребывания):___________________________,

адрес электронной почты: ________________,

телефон:________________________________

Вариант.

Представитель заявителя:________(Ф.И.О., идентификатор гражданина); адрес:_____________,телефон: _______, адрес электронной почты: _____________________,

Заявление

о выдаче справки на возврат госпошлины

В связи с _____________________________________________________________ (основания из пп. 1 - 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации) и во исполнение решения (определения) __________________ районного суда по делу N ____________ от "___"________ ____ г. заявитель, руководствуясь п. п. 1, 3 ст. 333.40 НК РФ, ст. 93 ГПК РФ, просит выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для полного (вариант: частичного) возврата уплаченной суммы государственной пошлины в размере _______ (___________) рублей ____ копеек.

Приложение:

Вариант 1. Копия решения (или: определения) районного суда (или: мирового судьи судебного участка N ______________) от "___"________ ____ г. по делу N ___.

2. Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере.

Вариант. 3. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя истца) от "___"______ ____ г. N __ (если заявление подается/подписывается представителем заявителя).

"___"_________ ____ г.         ___________ (подпись) / _______________(Ф.И.О.)

Информация для сведения:

Согласно абз. 8 п. 3 ст. 333.40 НК РФ к заявлению о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями, могут прилагаться справки судов об обстоятельствах, являющихся основанием для полного или частичного возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины.

Заявление на возврат государственной пошлины, администрируемой  налоговыми органами по делам, рассматриваемым в судах, подается в соответствующий налоговый орган по месту нахождения суда, либо в налоговый орган по месту учета плательщика.